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Zur Beantragung einer Mitgliedschaft des Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e.V. benötigen wir folgende Angaben. Wir freuen uns auf Ihren Antrag und setzen uns mit Ihnen so schnell wie möglich in Verbindung.

Persönliche Daten

Anrede

Titel

Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Geburtsdatum

 

Privatadresse

Straße/Hausnr. (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Stadt (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

Mobil (Pflichtfeld)

Fax

Private E-Mail (Pflichtfeld)

 

Berufliche Adresse

Krankenhaus

Abteilung

PLZ

Stadt

Telefon

Fax

Berufliche E-Mail

 

Information zur beruflichen Tätigkeit

Position

Gibt es an Ihrer Institution mehrer als eine kardiologische Klinik?

Ihr persönlicher Schwerpunkt (Mehrfachauswahl möglich)

Weiterbildungsermächtigung Kardiologie

Ausstattung der kardiologischen Klinik (Mehrfachauswahl möglich)

 

Für die Korrespondenz präferierte E-Mail

Bemerkung

Bitte tragen Sie folgenden Sicherheitsschlüssel ein. (Pflichtfeld)
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